Медицинская сестра (г. Сыктывкар)

Описание

В центральную аккредитационную комиссию/ аккредитационную комиссию субъекта Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)

от




(фамилия, имя, отчество (при наличии)



(дата рождения)



(адрес регистрации)



(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста

Я,


(фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности: .
Приложение:
1. Портфолио на л.;
2. Копия документа, удостоверяющего личность:


(серия, номер,

;
сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

3. Копия сертификата специалиста (при наличии) или свидетельства об аккредитации специалиста (при наличии):

(серия, номер,


сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена/аккредитации специалиста)





4. Копии документов о высшем образовании и о квалификации или о среднем профессиональном образовании, или выписка из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии
(серия, номер,

;
сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

5. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период:,
(серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица:

;
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
8. Копии иных документов (при наличии):


В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу (адресам):
(адрес электронной почты)
или сообщить по номеру телефона: .
(контактный номер телефона)



(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)